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Según la documentación consultada, en el paciente con traumatismo esplénico que se maneja de manera conservadora, para la tromboprofilaxis farmacológica, en general, se utilizaría enoxaparina subcutánea (sc) 30-40 mg dos veces al día, habitualmente a partir de las primeras 24 horas.

El sumario de evidencia (SE) de DynaMed sobre la lesión y rotura esplénica del adulto⁽¹⁾ explica que se ha descrito que unas 48 horas después de un traumatismo esplénico cerrado se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad, siendo varias las organizaciones que recomienda la profilaxis del tromboembolismo venoso. Aunque no existe consenso sobre cuándo iniciarla, en general se considera seguro hacerlo entre las 24 y 48 horas después de la lesión. Por ejemplo, la World Society of Emergency Surgery⁽²⁾ (WSES) sugiere comenzar con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico, incluidos aquellos sometidos a angioembolización de la arteria esplénica (recomendación condicional de la WSES, evidencia de calidad moderada*): en las 24 horas siguientes al ingreso hospitalario en lesión esplénica de clase I según la clasificación WSES y grados I-II de la American Association for the Surgery of Trauma  (AAST); entre las 48-72 horas en lesión esplénica de clase II-III de la WSES y grados III-V de la AAST.

Por otra parte, el SE sobre el manejo inicial de la hemorragia traumática moderada y grave⁽³⁾, también de DynaMed, hace las siguientes puntualizaciones sobre la tromboprofilaxis venosa farmacológica de los de los pacientes traumatizados en estado crítico:

• La HBPM es preferible a la heparina no fraccionada (HNF) por su fácil uso y asociarse con una menor tasa de trombopenia.
• Sin embargo, en caso de insuficiencia renal, ya que la HBPM puede acumularse, debería considerarse el uso de HNF.
• La tromboprofilaxis estaría contraindicada en sangrado activo, pacientes que reciben anticoagulación a dosis plenas, trombopenia < 50×10⁹ /L, trastorno hemorrágico no tratado, hipertensión arterial no controlada (230/120 mm Hg) o punción lumbar o analgesia espinal previstas en las próximas 12 horas o realizadas en las últimas 24 horas.

En UpToDate, el SE sobre el manejo de la lesión del bazo en el paciente traumatizado⁽⁴⁾ menciona que, aunque pequeños estudios retrospectivos sugieren que la tromboprofilaxis temprana (primeras 48 horas) podría ser segura, a día de hoy no existen estándares para el inicio de la profilaxis en pacientes que reciben tratamiento no quirúrgico. Añade que en determinados pacientes la tromboprofilaxis venosa podría estar contraindicada por la presencia de otras lesiones asociadas.

Y en otro de sus SE, sobre tromboembolismo venoso en el trauma grave⁽⁵⁾, UpToDate refiere que se trata de una población con un riesgo tromboembólico elevado y que el método a utilizar en cada paciente depende en gran medida de la naturaleza y gravedad de sus lesiones y de las circunstancias que pueden contraindicarlo. Añade que los pacientes de riesgo deberían recibir profilaxis farmacológica (acompañada o no de profilaxis mecánica), siempre que no esté contraindicada, independientemente de su grado de movilidad. En la mayoría de pacientes se prefiere el uso de HBPM al resto de agentes:

• La HBPM es el fármaco preferible en la tromboprofilaxis del paciente traumatizado para el American College of Chest Physicians, la AAST y el American College of Surgeons (ACS).
• En la mayoría de los pacientes con traumatismo la HBPM podría ser superior a la HNF. La HBPM es más eficaz que la dosificación tradicional de HNF dos veces al día para reducir las tasas de tromboembolismo venoso en poblaciones de alto riesgo, la mortalidad podría ser menor y las tasas de sangrado resultan similares.
• La HBPM tiene mejor biodisponibilidad y mayor vida media que la HNF. Es más efectiva contra el factor Xa y por su menor efecto en las plaquetas y permeabilidad vascular, reduciría, potencialmente, el sangrado.
• En el paciente con trombocitopenia inducida por heparina, fondaparinux sería el fármaco de elección.
• Tradicionalmente, la HNF, por su reversibilidad se ha considerado segura particularmente en los pacientes traumatizados con alto riesgo de sangrado. Es preferible su uso en los pacientes con deterioro de la función renal.
• El uso de anticoagulantes directos en los pacientes traumatizados generalmente se limita al tratamiento posterior al alta de complicaciones tromboembólicas venosas y se necesitan más estudios para determinar si pueden ser útiles en la profilaxis de pacientes traumatizados.
• La evidencia sobre la aspirina en pacientes traumatizados se centra en fracturas y son inciertos el momento óptimo de inicio del tratamiento y la duración.

Respecto a la pauta, comenta que se desconoce cuál es la mejor en los pacientes traumatizados, y, que, sobre todo si son obesos, podría ser necesaria una dosis mayor de la habitual o dos veces al día. Tampoco está claro si en estos pacientes existe alguna correlación entre el tromboembolismo venoso y los niveles de anti-Xa ni si es necesario monitorizar los niveles de anti-Xa para guiar la dosificación de HBPM:

• El consenso de la AAST/ACS⁽⁶⁾ recomienda enoxaparina 40 mg vía sc dos veces al día para la mayoría de los pacientes; en aquellos con lesión del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal) que son candidatos a tromboprofilaxis recomienda 30 mg sc dos veces al día.
• También un posicionamiento de la Consensus Conference to Implement Optimal VTE Prophylaxis in Trauma⁽⁷⁾, respalda la pauta de 40 mg dos veces al día, basándose en que según los datos de los niveles de anti-Xa, la dosis de 30 mg dos veces al día es subterapéutica en un gran porcentaje de pacientes traumatizados.
• El sumario ofrece un algoritmo de la Western Trauma Association⁽⁸⁾ según el cual, en el paciente con lesión de órgano sólido que presenta una hemoglobina estable, lesión cerebral sin progresión, o una lesión espinal estabilizada, debería instaurarse profilaxis mecánica, movilización e iniciar en las primeras 24 horas profilaxis farmacológica: 
  • Si >65 años, bajo peso, traumatismo cerebral, lesión espinal, embarazo o aclaramiento de creatinina (ClCr por sus siglas en inglés) 30-60 mg/dL: enoxaparina 30 mg sc / 12 horas.
  • 18-65 años, no trauma cerebral ni lesión espinal, ClCr > 60 mg/mL: enoxaparina 40 mg sc /12 horas.
  • Fallo renal, ClCr < 30 mg/mL: HNF sc 5.000 unidades /8 horas.
  • Podría considerarse el ajuste de dosis de de enoxaparina en función del anti-Xa o el peso.

Una guía de práctica clínica holandesa sobre el tratamiento de las lesiones abdominales tras un traumatismo⁽⁹⁾, en cuanto a la tromboprofilaxis de los pacientes que no reciben tratamiento quirúrgico, establece que:

• Los pacientes con lesión esplénica de grado I de la escala WSES pueden movilizarse después de 24 horas, y aquellos con grado II después de 48 horas.
• La profilaxis farmacológica puede iniciarse después de 24 horas en caso de lesión esplénica de grado I, y después de 48-72 horas en caso de lesión de mayor grado.

Según la ficha técnica consultada de enoxaparina⁽¹⁰⁾, la dosis recomendada para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos es de 40 mg sc una vez al día. Sin embargo, las evaluaciones del fármaco consultadas en UpToDate⁽¹¹⁾ y Micromedex⁽¹²⁾ recogen como indicación no aprobada su uso para la para la profilaxis en el paciente con traumatismo:

• UpToDate 
  • Pacientes de ≤65 años de edad, ≥50 kg y CrCl >60 mL/minuto: 
    • Dosificación no basada en el peso: 40 mg sc /12 horas; considere ajustar la dosis según el nivel de anti-factor Xa, con el objetivo de alcanzar un nivel máximo de 0,2 a 0,4 unidades/mL o un nivel mínimo de 0,1 a 0,2 unidades/mL.
    • Dosificación basada en el peso: 0,5 mg/kg sc /12 horas; considere ajustar la dosis según el nivel anti-factor Xa, con el objetivo de alcanzar un nivel máximo de 0,2 a 0,4 unidades/mL o un nivel mínimo de 0,1 a 0,2 unidades/mL.
  • Pacientes >65 años de edad, <50 kg, CrCl de 30 a 60 mL/minuto, lesión cerebral traumática o traumatismo de columna: 30 mg sc /12 horas; considerar el ajuste de la dosis en función del nivel anti-factor Xa, con el objetivo de alcanzar un nivel máximo de 0,2 a 0,4 unidades/mL o un nivel mínimo de 0,1 a 0,2 unidades/mL.
  • Embarazadas: 
    • >90 kg: 40 mg sc /12 horas; se recomienda ajustar la dosis según el nivel de anti-factor Xa, con el objetivo de alcanzar un nivel máximo de 0,2 a 0,4 unidades/mL o un nivel mínimo de 0,1 a 0,2 unidades/mL.
    • ≤90 kg: 30 mg sc/12 horas; se recomienda ajustar la dosis según el nivel de anti-factor Xa, con el objetivo de alcanzar un nivel máximo de 0,2 a 0,4 unidades/mL o un nivel mínimo de 0,1 a 0,2 unidades/mL.
• Micromedex 
  • < 100 kg: 30 mg sc /12 horas.
  • ≥ 100 kg: 40 mg sc /12 horas.
  • Ajuste de dosis: ajustar tras 3-4 dosis de la pauta inicial o de cualquier modificación de la dosis, según sea necesario, para alcanzar un intervalo de actividad anti-Xa de 0,2 a 0,5 unidades internacionales/ml (si es inferior a 0,2 unidades internacionales/ml, aumentar cada dosis un 20 %; si es superior a 0,5 unidades internacionales/ml, reducir cada dosis un 20 %; redondear las dosis al valor terminado en cero más cercano).

Finalmente consideramos también de interés una reciente revisión narrativa sobre la profilaxis del tromboembolismo venoso en los pacientes con trauma⁽¹³⁾ que aporta información consistente con la ya expuesta.