La Guía(1) de Prescripción Terapéutica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, indica en la ficha de la clorhexidina (CH) que es uno de los antisépticos que se emplea para la piel infectada o sensible a infecciones recidivantes y que precisa un lavado meticuloso. Aunque no indica la concentración que debe emplearse en mucosas, pero señala que los antisépticos, como la CH, se aplican sobre la piel intacta antes de las intervenciones quirúrgicas; su efecto antiséptico se refuerza con un disolvente alcohólico. Con respecto a las precauciones, por toxicidad, de la CH indica que se debe evitar el contacto con ojos, cerebro, meninges y oído medio; y no se debe utilizar dentro de cavidades corporales.
Con respecto a la antisepsia de la mucosa vaginal, en cirugía ginecológica:
Una Revisión Sistemática (RS)(2), que incluye 4 ensayos (1198 mujeres), evalúa cualquier método de limpieza vaginal (incluidas las duchas, toallas, esponjas, etc.) con cualquier tipo de solución antiséptica (povidona yodada (PY), CH, etc.) versus una solución placebo/atención estándar (ninguna preparación vaginal). No concluye nada con respecto a la CH, pero con respecto a la PY (al 1%, 5% y 10%) señala que que la preparación vaginal con solución de PY inmediatamente antes de la cesárea reduce el riesgo de endometritis posoperatoria. Este beneficio en particular se demuestra en mujeres con ruptura de membranas que son sometidas a un parto por cesárea. Ya que es una intervención sencilla y generalmente de bajo costo, los profesionales sanitarios deben considerar la posibilidad de ejecutar la limpieza vaginal preoperatoria con PY antes de realizar los partos por cesárea.
Un Sumario de Evidencia (SE) (3) de Uptodate sobre el preoperatorio de la cirugía ginecológica, con respecto a la preparación del sitio quirúrgico para la prevención de infección, concretamente en la zona vaginal indica que la solución de PY es generalmente la mas utilizada. Aunque señala que en mujeres que son alérgicas al yodo, es preferible utilizar CH (el SE no indica la concentración) o una solución salina estéril para la preparación vaginal, aunque la CH si proporciona antisepsis, mientras la salina no. Aun así, la seguridad de la CH ha sido cuestionada. Un fabricante de gluconato de CH declara que se ha informado de irritación, sensibilización y reacciones alérgicas generalizadas con el uso en las áreas genitales y un caso ha sido informados de descamación vaginal después de la aplicación de gluconato de CH. En contraste, no se informó de ningún efecto adverso significativo en varios estudios que incluían mas de 7000 mujeres, en qué la CH fue utilizada vaginalmente. Algunas instituciones prohíben el uso de CH para preparación vaginal, y entonces, es utilizada la solución salina. Si es así, se utiliza profilaxis antibiótica. Si el procedimiento normalmente no requiere profilaxis, tiene que ser sopesado el riesgo de infección del sitio quirúrgico frente a los riesgos de infección por Clostridium difficile y resistencia a antibiótico.
Una RS (4) que incluye 6 estudios (5.031 pacientes), analiza la CH versus PY, utilizados en el preoperatorio de cirugía contaminada. Concluye que la CH tendría que ser utilizada preferentemente para antisepsia preoperatoria en cirugía limpia-contaminada. Pero los autores señalan que los estudios incluidos son muy heterogéneos ya que compararon concentraciones diferentes de CH: dos estudios utilizaron 0.5%, dos utilizaron 2% y dos 4%. Además los sitios de incisión fueron diferentes: piel superficial o mucosa vaginal (en solo uno de los estudios), donde la fisiología de las membranas mucosas y calidad y cantidad de flora microbiana es muy diferente. Por otra parte la CH fue mezclada con alcohol isopropílico en algunos de los estudios. Estudios in vitro han sugerido que concentración de CH tan baja como el 0.01% puede erradicar organismos hospitalarios comunes. Otros estudios realizados in vivo, han sido focalizados mas a evaluar la seguridad de las diferentes concentraciones de CH, como oposición a su eficacia. Por ello los autores señalan que no hay evidencia suficiente para sugerir que variando la concentración de CH podría mejorar la eficacia antiséptica.
Un estudio retrospectivo(5) evalúa en 6.496 mujeres si las rutinas del preoperatorio vaginal influyeron en la morbilidad infecciosa del postoperatorio de las histerectomías vaginales. No hubo diferencia significativa en la morbilidad infecciosa del postoperatorio a largo plazo entre las que habían utilizado solución salina o CH (no indica en que concentración) o no habían utilizado ningún antiséptico. Tras el alta hospitalaria, quienes habían utilizado solución salina tuvieron un riesgo significativamente más alto de infecciones en el postoperatorio. El estudio concluye que no tendría que ser utilizada la solución salina para limpieza vaginal debido al mayor riesgo de morbilidad infecciosa en el período postoperatorio inmediato.
Una revisión narrativa(6) realiza una “aproximación” a las buenas prácticas para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico asociado con cirugía ginecológica. Señala las preparaciones quirúrgicas con PY como el método más empleado en procedimientos que requieren lavado vaginal. Alternativamente, ha habido alguna indicación que la de CH acuosa al 4% también puede ser apropiada. Señala un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA)(7) con 50 pacientes que compara la eficacia de la CH al 4% (n=25) y la PY al 10% (n=25) para limpiar el campo quirúrgico para cirugía vaginal. Todos los pacientes recibieron profilaxis estándar para la infección que incluía antibióticos intravenosos en el preoperatoio. El estudio demostró que la CH acuosa al 4% fue más eficaz que la PY para hacer decrecer la colonia bacteriana en el campo quirúrgico en una histerectomía vaginal. Señalan los autores de la revisión que algunos profesionales son a menudo reticentes de utilizar CH en vagina, debido a que la CH no es apropiada para superficies con mucosa, e indican que, a pesar de uso común del término “mucosa vaginal,” la vagina está revestida por una superficie epitelial. Por lo tanto, preparar esta superficie con CH sería apropiado.
