En el Banco de Preguntas de este Servicio Preevid, hay una pregunta similar, realizada en mayo de 2006: “¿Que tipo de cura se recomienda en el lugar de la inserción del catéter en un paciente portador de catéter central?” (Ver enlace más abajo).
Se ha actualizado la búsqueda y se han localizado 1 Revisión Sistemática (RS), 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) y la actualización del 2011 de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres (IRCC) y el riesgo de colonización del catéter (CC). La RS y la GPC recomiendan el uso de un apósito impregnado de clorhexidina en el sitio de inserción del catéter (SIC) pues disminuye el riesgo de IRCC en los pacientes adultos. En los pacientes pediátricos pueden causar dermatitis de contacto. Aunque el ECA concluye que el uso generalizado del apósito impregnado en clorhexidina en pacientes graves de UCI no reducen las tasas de colonización o infección, debiéndose adoptar conjuntamente otras medidas de prevención relacionadas con el CVC y tener en cuenta los subgrupos de pacientes.
La RS(1), realizada por el comité de la American Pediatric Surgical Association, elabora las estrategias para la prevención de infecciones de los CVC. Con respecto a las prácticas durante el cuidado rutinario del CVC, una de las preguntas que se plantea es si la colocación de un apósito-esponja impregnado de clorhexidina-(Biopatch) en el SIC disminuye el riesgo CC y/o IRCC.
La RS identifica e incluye 5 ECA y 1 meta-análisis que comparan el apósito-esponja antiséptico impregnado de clorhexidina (Biopatch, Ethicon Inc) con el apósito estándar. El meta-análisis, señala que 3 de los 5 ECAs (dos del 2005 y uno del 2001) concluyen que el uso de un apósito impregnado de clorhexidina resultó en una disminución estadísticamente significativa en CC, pero no en IRCC. El ECA del 2001, señala que 15 (15%) de 98 recién nacidos de menos de 1000 g y 4 (1,5 %) de 237 de 1,000 g o más, que fueron tratados con apósitos impregnados del antiséptico, desarrollaron dermatitis de contacto. Ninguno del grupo control (con povidona yodada al 10 %) desarrolló la dermatitis de contacto. Los autores, por lo tanto, concluyen que esta complicación limita su uso en la población neonatal extremadamente prematura. Cabe señalar que la etiqueta del Biopatch afirma que este apósito no debe utilizarse en niños prematuros
Los otros 2 ECAs posteriores (2009) incluidos, en adultos, demuestran que los apósitos impregnados con clorhexidina disminuyen la incidencia no sólo de CC, sino también de la IRCC.
La RS concluye que el uso de un apósito-esponja impregnado de clorhexidina-(Biopatch) en el SIC disminuye el riesgo de IRCC y de CC en pacientes pediátricos y adultos, aunque pueden causar dermatitis de contacto en los recién nacidos y los bebés extremadamente prematuros y no deben ser utilizados en esta población de pacientes (grado de evidencia A)(*)
El ECA(2), multicéntrico y en pacientes ingresados en 5 unidades de cuidados intensivos (UCI) que precisaron CVC multilumen, evalúa los CVC estándar, los CVC impregnados con plata (OLIGON), los CVC en los que en el SIC se les ha colocado un apósito-esponja impregnado en gluconato de clorhexidina para reducir la IRCC. Los pacientes fueron asignados al azar para recibir un CVC estándar (grupo estándar, n=156), un CVC estándar más esponja impregnada de gluconato de clorhexidina (grupo apósito IGC, n=150), o un CVC impregnado de plata (grupo OLIGON, n=159). Se excluyeron pacientes: de 18 años o menos, con neutropenia, embarazadas, con estancia esperada de 3 días máximo, con alergia a plata o a la clorhexidina. Los CVC fueron insertados en la UCI. Los que se habían colocado en las salas, quirófanos o en el servicio de urgencias se incluyeron sólo si habían recibido uno nuevo en la UCI. Se siguieron todas las recomendaciones para cumplir al máximo con las barreras de la infección (paños estériles, antisepsia quirúrgica de las manos con povidona yodada al 10%, mascarilla y gorro, guantes estériles y bata de mangas largas), a la hora de la inserción y del mantenimiento del catéter. La selección del SIC (vena subclavia, yugular interna o femoral) fue hecha por el médico de referencia antes de la asignación al azar de acuerdo con el estado clínico del paciente y dificultades anatómicas presumibles. Se midió ICC y IRCC.
Después de la inserción del catéter y estabilización, se colocaron en el SIC apósitos estériles oclusivos, semipermeables y transparentes. A las 24 h. se cambiaron por primera vez y luego cada 3 días, o antes si se consideraron alterados o contaminados. En el grupo apósito IGC, después de las primeras 24 horas, se colocó un Biopatch debajo del apósito transparente. El Biopatch se cambió cada 3 días. Los SIC fueron inspeccionados diariamente para vigilar: enrojecimiento, edema, pus, tunelitis, dermatitis de contacto u otras reacciones alérgicas.
Se concluyó que el uso generalizado de Biopatch o CVC OLIGON en UCI, con pacientes gravemente enfermos que requieren CVC a corto plazo (duración media de 7 días) y alta prevalencia de bacterias Gram-negativas multirresistentes, aunque son seguros, no reducen las tasas de colonización o infección en comparación con el CVC estándar. Se observó una reducción significativa en la tasa de colonización del CVC en subclavia. La aplicación inadecuada de las medidas de control de infecciones y recomendaciones para la prevención de las IRCC, posiblemente, podría explicar el predominio de bacterias gramnegativas multirresistentes y los altos índices globales de ICC. Las medidas preventivas, entre las que se encuentran: educación, higiene de las manos, aplicación más estricta de las precauciones de barrera, revisión diaria de la necesidad del catéter y un 2% la antisepsia de la piel con clorhexidina, podrían haber reducido las tasas de infección observadas. Ciertamente, en la UCI, con altas tasas de IRCC, los SIC con apósitos con antisépticos o antimicrobianos es una herramienta importante en la reducción de estos eventos no deseados. Sin embargo, es necesaria la evaluación adicional para identificar los beneficios más significativos en las UCIs, el método de prevención más eficaz, el momento óptimo para la sustitución del dispositivo, y los subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse más con cada una de las medidas preventivas.
La GPC(3) para la prevención de las RCC intravasculares, con respecto a los apósitos en el SIC, recomienda:(*)
1. Utilizar gasa o apósito estéril, semipermeable, transparente, para cubrir el SIC. Categoría IA
2. Si el paciente está diaforético o si hay sangrado o supuración, utilizar gasa hasta que esto se resuelva. Categoría II
3. Cambiar el apósito del SIC si se humedece, se afloja, o está visiblemente sucio. Categoría IB
4. No utilizar crema o pomada antibiótica tópica en el SIC, a excepción de los de diálisis, debido a su potencial de producir infecciones por hongos y resistencia a los antimicrobianos. Categoría IB
5. No sumergir el catéter y SIC en agua. Se podrá duchar si se toman precauciones para reducir la probabilidad de entrada de organismos (proteger con una cubierta impermeable). Categoría IB
6. Volver a colocar apósitos en el SIC del CVC a corto plazo cada 2 días si se han utilizado apósitos de gasa. Categoría II
7. Volver a colocar apósitos en el SIC del CVC a corto plazo por lo menos cada 7 días en apósitos transparentes, excepto en los pacientes pediátricos, en los que el riesgo de desplazamiento del catéter puede superar el beneficio de cambiar el apósito. Categoría IB.
8. Si se han utilizado apósitos transparentes, en los SIC de CVC tunelizados o implantados, cambiar una vez a la semana (a menos que el vendaje se ensucia o se suelte), hasta que el punto de inserción cicatrice. Categoría II.
9. No se pueden hacer recomendaciones en cuanto a la necesidad de un apósito en el SIC bien cicatrizado de un CVC a largo plazo tunelizado y con manguito. Cuestión sin resolver.
10. Asegurarse de que los productos de cuidado del SIC es compatible con el material del catéter. Categoría IB
11. Utilizar un apósito-esponja impregnado en clorhexidina para catéteres temporales a corto plazo en pacientes mayores de 2 meses de edad, si la tasa de bacteriemia asociada al catéter no está disminuyendo a pesar de la adhesión a las medidas de prevención básicas (educación y formación, uso apropiado de clorhexidina para antisepsia de la piel y barrera estéril máxima). Categoría 1B
12. No se realiza ninguna otra recomendación para otros tipos de apósitos de clorhexidina. Cuestión sin resolver.
13. Vigilar los SIC visualmente cuando se cambia el apósito o por palpación a través del apósito intacto, dependiendo de la situación clínica del paciente. Si los pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin una causa clara, u otras manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, el apósito debe ser retirado para un examen exhaustivo del SIC. Categoría IB
14. Alentar a los pacientes a que informen de cualquier cambio o cualquier nueva molestia. Categoría II
15. Si existe una contraindicación al uso de clorhexidina, se puede utilizar como alternativa tintura de yodo, un yodóforo, o alcohol al 70%. Categoría IA
(*) Mirar Clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados dr Recomendación en la RS y en la GPC.
