La segunda etapa del parto o período expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.
En base a la información que aportan una guía de práctica clínica (GPC)(1) y los sumarios de evidencia revisados(2-4), una segunda etapa del parto prolongada se asocia, entre otras complicaciones, a una mayor tasa de traumas perineales severos (laceraciones de tercer y cuarto grado) durante el parto y a un mayor riesgo de intervención durante el parto (por ejemplo, parto vaginal instrumental o episiotomía) que a su vez también se asocia a una mayor frecuencia de lesión perineal. Por su parte, los sumarios de evidencia que revisan la etiología de la incontinencia fecal/urinaria(5-8) describen entre sus causas el trauma perineal obstétrico y el parto vaginal instrumental (fundamentalmente el uso de forceps).
Sin embargo, no hay evidencia conclusiva que muestre que una segunda etapa del parto prolongada sea un factor de riesgo independiente del desarrollo de incontinencia fecal y/o urinaria.
Del resumen de la evidencia que realiza al respecto la GPC(1) española de atención al parto normal destacamos:
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Se considera duración normal de la 2ª etapa de parto hasta 4 horas para nulíparas con anestesia epidural, hasta 3 horas en nulíparas sin anestesia y multíparas con anestesia y hasta un máximo de 2 horas en multíparas sin anestesia epidural. (Nivel de evidencia 2+)*
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Existe una moderada evidencia de asociación entre una segunda etapa del parto prolongada y la corioamnionitis, laceraciones de 3º ó 4º grado, cesáreas, partos vaginales instrumentados y valores bajos en el test de Apgar (<7 a los 5 minutos). (Nivel de evidencia 3)*
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Existe cierta evidencia de que una segunda etapa mayor de 120 minutos frente a una segunda etapa de 1 a 120 minutos, así como >240 minutos frente 121-240 minutos, está asociada con diversas intervenciones médicas, tales como, uso de la episiotomía, parto vaginal instrumental y mayor frecuencia de trauma perineal. (Nivel de evidencia 3)*
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Existe una asociación entre 2ª etapa prolongada y valores bajos en el test Apgar en el primer minuto, hemorragias posparto, desgarros perineales y fiebre posparto, aunque no se tuvieron en cuenta los factores de confusión. (Nivel de evidencia 3)*
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La evidencia muestra que una segunda etapa del parto prolongada no está asociada a la incontinencia urinaria de esfuerzo a largo plazo (medida en un periodo de hasta 7-8 años tras el parto). (Nivel de evidencia 2+)*
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Existe evidencia de asociación entre una 2ª etapa prolongada y altos índices de cesáreas y de partos instrumentales. No hubo evidencia de asociación con resultados adversos neonatales.(Nivel de evidencia 2+)*
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No se observó asociación entre una duración corta de la segunda etapa del parto y laceración perineal, hemorragia posparto o puntuación Apgar<7 a los 5 minutos. (Nivel de evidencia 3)*
En esta misma guía se propone como futura línea de investigación la realización de estudios sobre la influencia de la prolongación de la fase de expulsivo sobre el suelo pélvico.
El sumario de evidencia sobre la incontinencia fecal relacionada con el parto(5) indica que no se ha establecido el riesgo de incontinencia fecal asociada con el trabajo de parto prolongado, y hace referencia a un estudio de cohortes retrospectivo(9) de 360 mujeres primíparas que no encontró un aumento en la incontinencia fecal en mujeres con una segunda etapa del parto prolongado (> 90 minutos) en comparación con mujeres con una segunda etapa del parto más corta (<30 min) (2,3 frente a 5,2%). Por su parte, otro estudio de cohortes más reciente y con una muestra más amplia (503 mujeres)(10) mostró que el desarrollo de incontinencia fecal y de gas en el cuarto día después del parto se asoció de forma significativa, en el análisis univariado, con un período expulsivo prolongado (> 5 horas). Sin embargo no se encontró esta relación a las seis semanas postparto.
En el sumario de incontinencia urinaria tras el parto(6) encontramos que las medidas para evitar una prolongación de la segunda etapa del parto no han demostrado que disminuyan el riesgo de disfunción del suelo pélvico. Además, entre las referencias utilizadas se encuentra un estudio de cohortes (1507 mujeres)(11) que muestra una asociación entre una segunda etapa del parto prolongada (> 2 horas del inicio de la segunda etapa del parto hasta el nacimiento sin analgesia regional o > 3 horas con analgesia regional) y una mayor probabilidad de incontinencia 3 meses después del parto en las mujeres que tuvieron un parto vaginal espontáneo (odds ratio [OR] ajustado 2,2; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,1 a 3,4) o instrumental (OR ajustado 1,9; IC del 95%: 1,0 a 2,8). Sin embargo, el seguimiento de esta cohorte durante 18 meses(12) reveló que sólo el parto vaginal instrumental se asoció con una mayor probabilidad de incontinencia urinaria (OR ajustado 2,5; IC del 95%: 1,3 a 4,6).
En un estudio de cohortes recientemente publicado y destacable por la amplia muestra incluida (43810 mujeres nulíparas y 59605 multíparas)(13) se evaluaron los resultados neonatales y maternos de una segunda etapa del trabajo de parto prolongada (segunda etapa prolongada se define como mayor de 3 horas con epidural y de 2 horas en mujeres nulíparas sin epidural, y en mujeres multíparas con epidural mayor de 2 horas y mayor de 1 hora sin epidural). Aunque el estudio no incluye información sobre resultados maternos a largo plazo como la tasa de incontinencia urinaria y/o fecal, encontró que, tanto las mujeres nulíparas como las multíparas con un periodo expulsivo prolongado tuvieron una mayor tasa de laceraciones perineales de tercer y cuarto grado (OR en mujeres nulíparas con o sin epidural: 1,83 y 1,78, respectivamente; OR en multíparas con o sin epidural: 3,85 y 3,20, respectivamente).
